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瞿介明教授 :中国成人医院获得性肺炎与呼吸机

更新时间:2020-07-29 12:00点击:

  由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-2017(第十八次全国呼吸病学学术会议)(CTS)于2017年9月21-24日在福建省福州市海峡国际会展中心召开。会议期间,上海交通大学医学院附属瑞金医院院长瞿介明教授就《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南(2018版)》进行了精彩报告。

  医院获得性肺炎(HAP)指患者住院期间没有接受有创机械通气,未处于病原感染的潜伏期,且入院≥48 h后在医院内新发生的肺炎。

  呼吸机相关性肺炎(VAP):指气管插管或气管切开患者,接受机械通气48 h后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎。

  医疗机构相关性肺炎(HCAP)在本指南中不将HCAP作为HAP的一个独立类型。

  呼吸机相关性肺炎(VAT)是指接受有创机械通气48小时后出现的细菌性气管支气管炎,表现为发热、气管内吸引物细菌培养阳性,但胸部影像学无新出现或进行性加重的浸润影。不建议将VAT作为特定类型的临床诊断而启动抗菌药物治疗。

  HAP的发病率为呼吸科普通病房为0.9%,RICU为15.3%。死亡率为22.3%。VAP发病率为9.7%~48.4%,或(1.3~28.9)例/1000机械通气日。全因死亡率为21.2%~43.2%,MDR或PDR菌归因病死率高达38.9%~60%。HAP发病率总体上呼吸监护室高于普通病房,耐药病原菌感染死亡率显著升高。

  宿主因素包括:高龄、误吸,基础疾病(慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等),免疫功能受损,意识障碍、精神状态失常,严重创伤或头部损伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症,长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等。

  非宿主因素包括:ICU停留时间、机械通气时间,有创性操作,特别是呼吸道有创性操作,应用提高胃pH值药物(H2受体阻断剂、质子泵抑制剂),应用镇静剂、物,头颈部、胸部或上腹部手术,留置鼻胃管、平卧位等。

  内源性是误吸,外源性是吸入,少见途径是血行播散、邻近组织直接播散、污染器械操作直接感染。

  我国HAP/VAP的病原谱构成与国外有所不同,鲍曼不动杆菌是首位分离菌,其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌比例略低于三级医院,而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院。

  老年人铜绿假单胞菌的比例增加。多重耐药(MDR)鲍曼不动杆菌呈现逐年上升的趋势,而MDR铜绿假单胞菌呈现逐年下降的趋势。除了碳青霉烯耐药肠杆菌(CRE)外,VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAP。CRE呈上升趋势,尤其以肺炎克雷伯菌为著。最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用过抗菌药物。

  胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润、实变、磨玻璃影。下列三个临床症状中两个或以上,可建立临床诊断:①发热,体温>38℃;②脓性气道分泌物;③外周血白细胞计数>10×10^9/L或<4×10^9/L。诊断仍以临床表现、影像学检查为依据,经过训练的技术娴熟的医师操作肺超声有助于肺炎的诊断和鉴别诊断。

  建议使用非侵入性呼吸道标本半定量培养。对于疑似VAP的患者,侵入性方法采集标本定量培养结果阴性有助于判断是否需要及时停用抗菌药物。新兴的微生物检测技术如MALDI-TOF MS、基于测序技术的临床宏基因组学可用于快速鉴定细菌、真菌、分枝杆菌、病毒等病原微生物及其耐药性,但技术成本高,仅限在有条件的单位开展。

  1.判断HAP/VAP诊断是否成立。2.合理安排病原学检查。3.根据耐药风险和严重程度及时启动经验性抗感染治疗。4.动态评估效果尽可能转为目标治疗。5.失败再评估。

  符合条件的HAP:需要气管插管机械通气或发生感染性休克并需要血管活性药物治疗。

  多数VAP:有些患者因原发疾病不能有效控制,需要长期有创机械通气,若发生VAP,并非均为危重症,可依据qSOFA或APACHE-Ⅱ评分辅助判断。

  耐药菌引起的肺炎,甚至出现MDR、泛耐药(XDR)或全耐药(PDR)菌感染,常需要早期、足量、联合使用抗菌药物。推荐根据PK/PD理论优化多重耐药菌感染治疗方案。

  HAP/HVP抗感染疗程一般为7天或以上。具体疗程需结合患者感染的严重程度、致病菌种类、临床疗效及基础疾病等多种因素而定。必要时,还应结合病情改善情况及影像学特征等决定是否需要延长疗程。

  当HAP/VAP是由肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等MDR菌所致、并且判断系统给药疗效不佳时,可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合使用吸入治疗。用于吸入的抗菌药物包括氨基糖苷类(包括妥布霉素和阿米卡星)、多粘菌素(包括多粘菌素E和B)、磷霉素。

  强调综合治疗,突出呼吸危重症专业特色。呼吸技术支持:气道分泌物引流、氧疗、机械通气、体外膜肺氧合。非抗菌药物治疗:糖皮质激素免疫球蛋白、代谢性酸中毒的处理。其他脏器支持技术:血流动力学支持及液体管理、肾脏替代治疗、血液净化治疗、控制血糖、营养支持、预防应激性溃疡。

  总体策略是尽可能减少和控制各种患病危险因素。HAP的预防是遵守相关制度,预防误吸,减少上呼吸道和/或消化道病原菌定植,积极治疗原发疾病,加强患者管理。VAP的预防是预防误吸,减少定植,减少使用有创通气,集束预防(组合干预措施)。


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