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2016 ATSCDCIDSA指南:医院内肺炎

更新时间:2020-07-29 12:02点击:

  )发布的新询证指南对这些疾病实体提供诊断和治疗建议。此文章对这些建议和理由进行了总结。

  2016年指南支持既往指南的建议,所有疑似HAP或VAP的患者进行血液和呼吸道分泌物的培养。

  有限的证据支持侵袭性技术获得HAP患者的呼吸道样本,因此,建议所有HAP患者进行非侵袭性样本取样,如自发性咳痰或经鼻气管抽痰。

  指南小组考虑是通过盲法或支气管镜法定量培养,还是使用标准半定量培养法对气管内吸出物进行呼吸分泌物培养。综合证据显示,侵袭性取样不会改善患者预后,但可能会降低某些患者的抗生素暴露。虽然可能有这个优势,但潜在的延迟治疗,增加风险、成本和负担可能导致专家组建议使用侵袭性样本的半定量培养结果。意识到与这个问题有关的某种程度的平衡,专家组建议,如果临床医生选择使用侵袭性样本的半定量培养结果,如果定量培养结果低于可接受的阈值,停止抗生素治疗通常是安全的。

  专家小组审查了几个潜在的生物标志物(降钙素原,骨髓细胞上的可溶性触发受体和C反应蛋白)和临床诶不感染评分增加至临床评估时,可改善VAP诊断的准确性。没有发现足够的性能特点推荐使用。

  HAP和VAP的初始治疗大部分主要靠经验,但初始对感染病原体覆盖不足与死亡率增加相关。因此,适当的选择抗生素是初始抗生素需要方案和限制抗生素过度使用的一种平衡。了解增加抗生素耐药的患者相关因素有助于恰当的选择抗生素。表1是抗生素耐药风险因子,基于一系列系统评价和荟萃分析。

  由于抗生素耐药病原体的分布在医院和ICU间差距很大,选择合适的抗生素方案需了解医院或ICU中的抗生素耐药模式。指南建议,所有的场所生成和普及抗菌谱尽可能具体到HAP和VAP患者。

  有限的HAP治疗研究阻止了康升级建议的发展。因此,专家组进行了系统性回顾研究,提供了关于HAP病原学的分布数据。基于这些研究,耐药风险因素和气体患者饮食,指南提供了HAP经验性治疗的建议(表2)。许多HAP患者可能需要单次革兰氏阴性菌覆盖,而高死亡风险患者或耐药风险患者建议双重革兰氏阴性菌覆盖。

  与HAP相反,目前有大量随机对照研究比较VAP治疗方案。一系列meta分析比较了不同抗生素、不同种类抗生素,以及单药vs联合用药对治疗预后的影响。专家组发现,不含碳青霉烯类的方案和含碳青霉烯类治疗方案的预后无差异,仅一项研究显示含碳青霉烯类方案可降低死亡率。但是,大部分研究是15年的,当时碳青霉烯类耐药较低。另外,Bayesian进行的分析显示,对所有VAP患者进行碳青霉烯类经验性治疗与96%的耐碳青霉烯类耐药相关。因此,专家组建议不推荐所有方案中均使用碳青霉烯类。表3显示VAP的初始抗生素治疗方案。


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